在人為因素的不安全行為中,意圖違反通常是最後一個討論到的。
中文對於意圖違反(Intentional Non-Compliance)有時會稱呼為「明知故犯」,指的是「明明知道相關規定卻故意違規」,帶有較高的貶義意涵。但即使是明知不可為而為之的安全事件,仍有考慮的心理歷程,而我們也可能都曾經在不同的大小事件上「取巧」過。
因此,思考意圖違反事件,如何盡可能以系統的方式來思考,而非僅僅靠著個人的意志力,要求大家「不要做」,來避免發生意圖違反事件,是減少意圖違反行為的焦點。
但一開始,我們要先從預測行為的「態度」開始談起。
態度與行為的關係
對人、事情、物品、想法帶有正向或負向的反應或評價,這個稱之為態度(attitude)。
舉例來說,我如果對某國家有正向的評價,這個態度就驅使我對該國到訪的遊客會有友善的行為。反之,若我對該國有負向的評價,我可能就會對來自該國的遊客較不友善,或是盡可能減少和他們的接觸。
這個想法很直覺:對於特定人事物所抱持的態度,應該能夠預測行為的發生。
對於「明知故犯」的行為的態度
同樣的,我們對於「違反規定」的不同行為,也會有抱持正負向的態度評價。
例如,闖紅燈可能是一個常見的違反規定行為。但有的人對於這樣的行為抱持的較為中立的態度,覺得好像沒怎樣;但也有人認為這是很嚴重的事情,需要被立刻檢討。
直覺地想,就是:沒覺得闖紅燈怎樣的人,就會闖紅燈。覺得闖紅燈很不好的人,就不會闖。
態度不總是能夠預測行為
但我們很快會發現,態度跟行為之間還有很多的變項,不太可能只有態度就出現該行為。
例如,就算是對該國有負向評價的店家,可能還是可以好好款待該國到來的遊客,等到他們離開之後再批評他們。畢竟需要賺錢,演一下這種事情還是做的到的。
又或者是,如果他覺得闖紅燈沒怎樣,但那個馬路寬的跟青蛙過河一樣呢?
我們很快就會發現,單靠對這件事情本身的態度來決定行為,是一個不太可靠的結果。
人是理性的動物,做或不做這個行為是經過仔細考慮的結果。
計畫行為理論
這個時候~計劃行為論就出場啦!
計劃行為論的優點在提供我們一個框架,一個行為的產生除了態度之外,我們還考慮哪些部分。

對行為的態度
態度代表個體對執行特定行為的結果之後,所產生的正面或負面評價。
如銅錢所述,我闖了紅燈之後可以節省時間,而這個方便是我有正向評價的,就表示我會對這個行為有更正向的態度。
主觀知覺的規範
主觀知覺的規範,意思是「當事人知覺到外在環境的規定是什麼」。
當碰到意圖違反的行為時,我們每一次調查都需要仔細思考:
- 手冊文件上的規定是什麼
- 整體群眾、同儕、他人對這個手冊文件的遵守程度有多高
規定是什麼、別人都怎麼做,這兩個因素對於他要不要違反會很高的影響力。
其他變項包括:
- 社會壓力強度:不同事情的社會強度不同。對別人造成刑事犯罪跟闖紅燈,兩個都是違法,但很明顯社會對刑事犯罪的容忍程度遠低於闖紅燈。這個時候,社會壓力變得更有影響力。
- 文化差異影響:在集體主義文化中,主觀規範的影響力通常比個人主義文化更強。例如,東亞文化要求配合群體的壓力,比起西方文化下的個人主義來的明顯。
知覺行為控制所導致的結果
代表對執行行為容易和困難的知覺。
以闖紅燈來說,就是「我會不會很容易被警察抓」、「闖下去會不會沒成功就被撞」之類的評估的結果預期。
但,相較於前兩個,很多較為個別的因素會影響到知覺到的結果:
- 內在因素:特別是個人技能和知識。即使是闖紅燈,也有跑的快的跟跑的慢的,自己技能上做不做的出來其實也有很大的差別。
- 外在因素:資源、時間限制、情境障礙⋯⋯都有可能影響到知覺到的可能結果。
了解計劃行為論之後,我們可以舉重飛決策和酒測未過,來思考意圖違反的可能發生原因。
酒測未通過:就跟禁止酒後開車一樣
無論是國內或國外,仍不時有組員於值勤前安排酒測受測未通過之新聞。
依據〈航空器飛航作業管理規則〉199條規定,航空器使用人應確保飛航組員、客艙組員、簽派員及維護人員等飛航作業人員,於值勤期間不受麻醉藥物或酒精作用影響飛安之情形,需訂定相關酒測及藥物測試規定,並報請民航局備查後實施。其中,關於檢查標準如下:
- 酒精濃度檢測:血液中酒精濃度不得超過百分之零點零二,或吐氣中血液濃度不得超過百分之零點一
- 吐氣中酒精濃度超過每公升零毫克而未超過規定者,不得從事相關飛航作業,拒絕檢測者,亦同。
酒測機制與程序
通常酒測未過的同仁多會主張的反駁立場包括:
- 部分食物或身體健康,或許可能觸發酒測的錯誤偵測反應(False Alarm)。
- 只要是測量,都會有測量誤差,要求為0是否合理。
- 酒測機是否有校驗,是否能夠排除因酒測機或其它因素(如空氣汙染、吹管汙染)造成。
- 施測的同仁都不知道怎麼操作,導致結果為無效樣本的多次採檢,無法證明施測品質。
- 法規明明就有抽血檢驗的標準,但事後提供抽血檢驗的結果,公司都不採信。
這些論述通常都可以透過妥善的程序設計來排除。
酒測機校驗
由於未經過定期校驗的酒測機就是代表無效證據,因此準時依照排程定期校驗酒測器,是非常重要的事情。目前採行的規格多採取國家CNMV126〈呼氣酒精測試器及分析儀檢定檢查技術規範〉來進行酒測機的校驗。這個技術規範規定了檢驗時物理環境、所使用的標準氣體濃度、測試的次數及其容許的誤差範圍。在接近為零並於測量誤差範圍內的數值,會顯示為零;當其顯示不為零,就表示他測量的結果是在其顯示數值的誤差範圍內,但肯定不是零。通過這種校驗檢核的酒測器會發給報告,上面會標示以CNMV126的條件進行檢驗通過的字樣。
程序制定及排除
在程序設計中,我們需要滿足和排除以下因素:
- 減少大量進行校驗的成本
- 排除來自於可能的污染源所造成的錯誤警報,例如使用環境使用酒精消毒吹管導致吹管污染、暫時性的食物、漱口水等。
因此一般來說,程序通常會分成兩個階段。第一階段使用不具證據力的酒測器進行初篩。若有測得酒精反應,則請組員以清水漱口、安排全新吹管、稍微休息後,以經CNMV126校驗具公信力的酒測器吹測一次。中間休息的用途在於排除任何可能會造成影響的可能性,特別是環境如有人在環境使用消毒酒精)、測量工具(吹管)及人員(誤用漱口水或口氣芳香劑等)的污染。最後一次測的結果就是結論,若測得數值非零,則依據〈航空器飛航作業管理規則〉199條規定立即停止該員之飛航作業。
由於這個規則較為複雜,且程序一但錯誤會引起非常大的爭議,故對酒測施測之人員要安排酒測施測訓練,使其能夠施測時完全按照設計的程序進行,排除任何可能導致異常反應的因素,並讓具有證據力的酒測結果被採信。
抽血:採信?不採信?
但有些組員在酒測程序完備未通過、無法執勤之後,會立即前往醫院抽血驗酒精濃度,並以抽血的結果未驗出當作反駁的佐證,並主張抽血的結果較吹氣的酒精測定精確,來反駁吹氣的酒測結果。通常我們不會禁止組員選擇自行去醫院抽血,但結果通常也僅作為參考,主要原因有二:
- 等到組員離開機場前往醫院,掛號到能夠正確抽血的時間,通常都已經是吹氣檢驗的數小時後。酒測最關鍵的就是取樣時間點,因為那個是組員表定要執勤的時間,決定了其是否能夠正常執勤。除非抽血的時間非常接近吹測的時間(通常這種是機場本身就有醫院能夠立刻執行抽血檢驗),否則抽血的結果不容易被接受。
- 組員在移動的過程中,因為個人的緊張或焦慮,走路、跑步等移動都可能加速酒精的代謝,抽血檢驗可能反應的是已經代謝完的結果。
因此,除非抽血能夠排除上述兩個因素,否則只要酒測機有正確校驗、施測人員有經過訓練具備資格、程序正確,就已經具備充分的證據效力。
酒後值勤:是無意的錯誤,或是意圖違反規定?
酒測未過,到底是應注意未注意、來自錯誤的心智模型所形成的錯誤(Mistake),或是意圖違反規定(Intentional Noncompliance)?這個根本原因會影響我們採取改善組員意圖酒後值勤的措施。主張錯誤的心智模型,大概可有以下的論述:
- 來自於每個人飲用酒精之後需要代謝的時間不同。這導致每個人對於執勤前多久不應飲酒,有非常因人而異的時間差異,並非一個固定的時限。
- 然而,各家組員的手冊,都會有一些執勤前多久不應飲酒的指引時限,如目前手冊較為普遍的規範,為值勤前十二小時禁止飲酒。也因此,酒測未過的個人都會主張飲酒及執勤中間已經間隔十二小時,符合手冊標準,不能說他是故意違規。
- 在這個狀況下,組員會轉而批評法規要求「吐氣中酒精濃度不得超過每公升零毫克」的標準,例如未考慮測量誤差(雖然這個在酒測器校驗已經說明)或是比開車還嚴格等。
但主張這是意圖違反規定的,大概會有以下的論述:
- 執勤前十二小時喝很多、和十二小時喝一點點,對於最後測量出來的結果肯定不同。也就是說,無論如何,在已知原則是值勤零檢出的條件下,飲酒這件事情的時間和使用酒精的數量,完全是自主可控制的行為。因此,個人需要為其可控制的行為所造成的結果,負起相對應的責任。
- 部分主張誤飲、誤食(如主張不小心食用到家中阿嬤煮的麻油雞—沒錯,就這麼剛好,酒測未過的人的家中都會有這麼一位愛吃麻油雞的阿嬤)的,除了無法確認到底是否為麻油雞而非飲酒外,也無法驗證其是否意圖就是要吃麻油雞。在酒測的規範裡,法規要的是避免受到酒精影響執勤的判斷,我們不在意是哪種食物造成的。從這個觀點來思考,吃麻油雞跟喝酒,本質上沒有明顯的不同。
以僅有特定人員發生、非普遍現象、容易遵守的觀點來看,一般而言,我們還是會將酒測未過的人因分類評斷為意圖的不遵守規定。如果根本原因為意圖不遵守規範,我們就有機會以計劃行為理論來思考可能的預防措施。
改善酒後值勤的行為意圖
從計畫行為理論的觀點分析,飲酒後執勤之行為,取決於三個變數:個人對於飲酒後執勤的評價(自己的看法)、團體對於飲酒後執勤的評價(他人的看法)、以及飲酒後執勤到底構不構成問題(做不做的到)。
- 每個人對於飲酒後執勤所抱持的態度。這個比較不容易介入,但如果對飲酒後值勤有已經抱持負面態度的個人,可以思考如何對此負面態度的增強其態度的強度。例如,使其與個人的信仰或價值相關(舉出酒駕後具體影響值勤的案例),來造成較強烈態度。
- 社會氛圍對於酒後執勤的態度。比如說,新聞提及酒後開車造成的後果,以及立法委員提案意圖加重酒後肇事之罰則以反映民意,可以從這個這個角度思考目前台灣社會對於酒後執勤的態度。在這個意義上,文化必須要反覆強化酒測未過零容忍的態度。經驗上,在駕艙或空服組員因酒測未過,只要公司制定之酒測規則可信,通常不太會有同情當事人的酒測行為,比較多是會有其他同仁提供該名同事的其他佐證資料(例如:社群媒體的貼文或限時動態,佐證其當日參與了不同的社交活動)。這種文化的形塑,才能進一步減少酒測未過的情形發生。
- 飲酒後執勤到底構不構成問題。意思是指,飲酒之後執勤會通過酒測的機會、會不會被同仁發現、以及能不能夠掌握自己當時的認知思緒表現,導致無法完成執勤任務等等。一般來說,組員經常不清楚酒測程序是如何被設計出來,導致其認為這個程序平常遇不到。因此具體而言,向組員清楚說明酒測的運行機制,以及這套程序是如何可靠、幾乎沒有漏洞,讓組員相信要找到酒測程序的漏洞是不可能、一飲酒後值勤一定會發現的狀況下,可以減少組員酒測未過的情形發生。
不穩定進場:黃燈如果闖過去沒事呢?
另外一個常被討論的意圖違反,則是不穩定進場。
不穩定進場(Unstable Approach)指的是航機在進場即將要落地之前,航機的飛行姿態、軌跡均已經在一個限制的範圍,且在最後落地階段沒有過多調整,穩定維持該姿態直到落地。對IOSA而言,不穩定進場所定義的條件如下:
- 在儀器天氣(IMC)狀況下不低於1000呎、或目視天氣(VMC)狀況下不低於500呎,並包含以下條件:
- 對於航機外型的要求
- 檢查表完成的要求
- 速度及油門的限制
- 垂直下降率的限制
- 進場過程中可接受的垂直及水平偏移
- 除非滿足穩定進場的條件能夠滿足,不然應規範放棄進場及執行重飛
- 若有無法滿足穩定進場條件,則執行進場前必須要事先規劃及進行特殊提示
- 對於PF及PM的職責有清楚描述
由於IOSA有上述的規範,屬於IOSA認證的航空公司需要將不穩定進場的政策寫入航務手冊,要求駕艙組員據此執行。但即使穩定進場準則已經寫入作業手冊,但組員在執行進場時,仍有在不符合穩定進場條件上進場,最終造成嚴重失事的例子。例如,韓亞航在2013年執行OZ214航班,於舊金山國際機場落地前,航機已不滿足穩定進場條件卻未立即執行重飛,組員直至跑道頭才試圖重飛卻已來不及,而造成嚴重的意外事件。
瞭解不穩定進場的因素
問題在於:組員都知道不穩定進場的條件寫在手冊裡,必須要按規定執行,到底為什麼組員仍嘗試在不穩定狀況下繼續進場?依據計畫行為理論,有一個很重要的是組員對於就算不符合,也能夠在更低的高度執行重飛、或是安全落地的控制感。
Blajev, T. & Curtis, W. (2017) 在飛安基金會的研究報告,嘗試釐清駕艙組員相信能夠安全地重飛,在不同的狀況下,最低的高度到底是多少?在飛安基金會的協助下,這個研究收了來自六間北美的航空公司共2035個駕艙組員的意見回饋。這個樣本數量為航空研究中少見的大規模樣本,其結果非常具有代表性,因此非常值得參考。我們摘錄原始的研究報告如下表。最左邊的欄指出各種不同的狀況,包含水平及垂直偏離、速度偏離、外型(機輪或襟翼)沒放完、以及天氣的改變。首列呈現距離落地前的高度,分別是離地高度1000英尺、500英尺、200英尺、100英尺、飛越跑道頭(通常是50英尺)及放出反推力外型前。格子內的比例,指2035個駕駛員中,有多少比例認為到那個高度執行重飛是安全的。因此我們可以預期,高度越低的狀況下執行重飛,狀況越嚴苛,能夠安全執行重飛的機率也就越低。

我們先看最下面一列,指的是航機持續穩定進場且天氣等環境因素良好的狀況。此時,37%的組員認為高度一直低到跑道頭執行重飛都是安全的,而21%的組員認為反推力裝置拉出來之前重飛都還是能安全執行重飛。這基本上符合期待,訓練的過程也包含接觸到地面再拉起(touch and go)的過程。接下來,我們就要來看各種狀況了。
外型沒放完(not fully configured)
外型沒放完,指的是提升升力的襟翼和輪子還沒設定到航機接觸到地面的狀態。在這個項目可以看到,1000呎還可以,若低於500呎外型還沒放完,多數的飛行員都不相信還能夠放出來之後再安全地執行重飛。
對飛航作業品質保證(FOQA)而言,外型沒放完屬於明顯的不穩定進場。這可能來自於不理想的進場計畫,導致速度及高度的能量管理降低的速度不如預期;但也可能是因為航管帶短的航路所致。也因爲外型沒放完主要肇因為前期的進場規劃,較不受短暫外界天氣等不可控因素影響,因此相較於其他偏離,外型沒放完的不穩定進場通常會判定為較具意圖性的違反規定。
水平及進場航路的偏離(vertical/lateral deviation)
水平及進場航路的偏離,指的是偏離下滑道的路徑。若使用儀器降落系統(Instrument Landing System, ILS)的進場程序,航機會接收到來自跑道頭的左右(Lateral)及垂直(Vertical)的訊息,並有刻度來表達偏離的程度,一個刻度就表示一個點 (dot)。
不穩定進場通常指的是偏離的程度(垂直或水平)超過一點。一些主要造成偏離的肇因包括手動飛行的輸入量差異、風的變異、以及可能的訊號不穩定等等。在這個例子中,有一半以上的飛行員認為低於500呎以下,水平及垂直差異超過1dot,還是能夠安全的執行重飛。

進場速度的偏離(speed deviation)
落地進場的速度應該要慢。不穩定進場規範速度偏離指的是空速過慢(低於V-REF),或是空速過快(速度超過V-REF+15哩)。造成進場速度偏離的主因,除了手動飛行所給予的輸入、油門所給予的航機輸出量之外,一個重要的偏離主因是風。只要風不是穩定、時大時小且變化相當劇烈的狀況下,就可能導致因突然沒有風導致空速過慢、低於V-REF的狀況發生。
相較於前述兩個,駕艙組員對於因應進場速度的偏離顯得更有信心:飛行員多認為到低於500呎、甚至200呎都還有相當能力來處理進場速度的偏離,並安全的執行重飛。
下圖是不同情境下的平均高度,高度越低,表示可接受的安全邊際越小。

可是重點是:現行規範的穩定進場高度是1000呎
從上面的分析可以發現,繼續進場與重飛的決斷高度,如果沒有手冊規範,外型沒放完可能是600呎、水平/垂直偏離可能是300呎、速度的偏離可能是200呎。但重點是:
目前的手冊和法規規範,在儀器天氣(IMC)的狀況,穩定進場的高度是1000呎。
這導致一個認知上的問題:
無論哪一個狀況,組員都認為就算低於1000呎,還是能夠安全的執行重飛。
這樣一來,這故事就變成我們熟知的闖紅燈故事:闖了知道不合規定,但多數的結果都可仍在可控範圍,高機率都不會對安全造成立即的威脅。既然如此,為什麼要遵守這個規定呢?
如何說服:計畫行為理論的建議
以上結果導致組員相信評估就算不符合也能夠正常落地(甚至這也很有可能會是事實)的狀況下,要怎麼說服和項組員溝通仍然要操作符合穩定進場政策?這其實是相當挑戰。甚至組員有時會主張這個限制根本不符合因應客觀情境的要求,反而造成進場時的困擾。一個具體的例子是颱風:在颱風天進場經常遭遇很大幅度的風速變化,在低高度的空速變化量,經常可以達到20 knots。此時是一但超過就重飛嗎?如果只是超過一下然後空速又回到可接受範圍,這樣還可以進場嗎?一但超過就要重飛的的話,這樣會不會一直落不下來?不如直接轉降?這些問題都是很實際的問題。
我們的觀點是:組員其實都清楚知道規範,相關操作都是組員在知道規範之下所刻意採取的行動,因此為意圖是什麼,什麼是組員可控、什麼是組員不可控,其實都是可以分辨的。在各種不穩定進場的情境中,放外型的進度涉及到航機位能動能的消耗,是從進場的早期規劃到最終進場階段一路延續下來,組員有充分的時間規劃和因應。因此,外型沒放完的不穩定進場,幾乎可判定為明顯的意圖不服從。但如果是短期因風的不可控,導致碰到不穩定進場條件,是不是低於組員的可反應範圍就是重要的。也就是說,只有一秒鐘不符合穩定進場條件,夠不夠組員判斷這個環境已經不符合規定及公司政策,需要執行重飛?那三秒鐘會不會夠?時間越長,越有更高機率讓組織知道這個情境已經不再符合公司認定可落地的條件,也就越有機會解釋為意圖的不服從。
在計畫行為理論中,我們關心三個影響行為的變數:個人的態度、團體的態度、和執行後的結果,我們可以嘗試從後兩者找到一些說服的基礎。
團體的態度:機隊文化的要求
無論是透過手冊、訓練、通告,都有機會透過管理的層面來對傳遞文化上的要求。管理層可以考慮透過各種論述來展現要求。例如,重飛行動跟他個人的能力無關,並不是你穩定進場就落的下來就比較厲害,我們都相信你們做得到,只是公司不想要冒這個險,是基於安全的政策。又或者從經濟層面上來考慮,有的組員計費的方式是以飛時當作計算基準,此時「重飛」執行後,可能增加飛行時間又可以多增加賺錢,也可能是一個說服的方式。
對於機隊內的一般成員去進行訪查,可能了解文化上改變的階段。一般來說,我們會從答案中得知這是是一個外在規範的要求(例如:「長官就在盯了你還不長眼」、「不穩定進場就是現在的天條」),還是內隱態度上的要求(例如:「你自己就不穩定了還硬要落」),來知道現在的機隊文化的改變進行到的哪個位置。也就是常說的,將「要我安全」到「我要安全」拉成一個線性的光譜,我們有機會可以知道現在落在哪個位置上。
違反導致的後果嚴重
由於不穩定進場不見得會導致立即安全上危害,要增加違反導致的嚴重後果,只能依靠執法強度。而這個執法,通常也只能靠飛航品質保證作業(FOQA)來進行偵測。
關於使用飛航資料來進行航務操作監測的問題,一般來說會有幾個立場:
- 會有很多組員主張不應該要用飛航品質保證作業來進行處罰。實際上,我們也支持這個立場,這是當我們指飛行是技術性問題的時候。不穩定進場是列在航務手冊的條件,而當其根本原因為意圖違反時,他的懲罰是來自航務手冊,而不是飛航品保作業。
- 發現了不穩定進場,結果完全沒有後續處理,這可能也會導致組員錯誤知覺不穩定進場是公司可以接受的政策。
因此,飛航資料監測是否發生不穩定進場,並適時依照公司政策採取相關後果的處置,是實際上必要進行的事項。
延伸閱讀
Blajev, T. & Curtis, W. (2017). Go-Around Decision Making and Execution Report. Flight Safety Foundation.