在人為因素與不安全行為中，我們已經討論過來自注意力的失誤（Slip）及記憶力疏忽（Lapse）。接著要討論重要的一大類的不安全行為：肇因於心智模型的錯誤（Mistake），HFACS將其命名為決策（Decision Making）。
錯誤 （Mistake），指的是帶有意圖的行動，但最後沒有達成想要解決的目標，而導致不理想的結果。
由於導致錯誤的因素有很多，我們這裡討論兩個航空領域中較常被討論的錯誤模型：情境覺察（Situational Awareness, SA）及心智模型（Mental Model）。
情境覺察(Situational Awareness)
情境覺察，通常指的是對環境的理解。由於情境覺察跟SA這個詞在航空業界廣泛的被使用，導致這個詞有點像是鬼一樣：每個人都聽過，但不知道到底長怎樣，對這個認知歷程經常無法說清楚，最後變成像是雨傘詞（Umbrella Terms，指涵蓋大範圍，但概念模糊）的批評。這時就要回到情境覺察的祖宗級論文，Endsley（1995）所列出的定義如下：
情境覺察是對知覺到環境中的各類訊息，經整體理解其所呈現意義後，能預期其未來狀態的行為。 Situational awareness is the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning, and the prohjection of their status in the near future.
也根據其上述的定義裡，情境覺察分成以下三個不同的層級：
Level 1 SA：知覺到環境中的各類訊息（Perception of the Elements in the Environment）
環境中會有很多不同種類的訊息。想像開車的情境，你會看到路的寬度、長度、路的形狀；在車上的儀表板，會看到車速、轉速、檔位、氣溫等等。對於駕艙組員來說，外部訊號包括地障、風、雲雨等天氣，或是其他鄰近航機的位置；航機方面，除了基本的高度、速度等姿態之外，還會有很多不同電系、油系等系統的狀態顯示。可能還會有現在正在執行的離場、到場程序，以及航路等等。這些都是各類可能在環境中的訊息。
Level 2 SA：對現行狀況的理解（Comprehension of the current situation）
接下來，根據這些元素所呈現的方式加以綜整，以理解目前的狀況。以駕艙的情境為例，同樣都是近地警告（EGPWS）響起，提示駕艙組員過度接近地障，航機在低高度的落地前進場（Final Approach）階段和高空的巡航階段響起，對於問題理解的狀況不可能相同：後者有較高的機會是航機系統異常導致的錯誤訊號，需要解決的是航機系統問題而非航機高度的立即改正。根據情境給予的線索加以綜整後得出有意義的判斷，是整個情境覺察中最關鍵的歷程。
Level 3 SA：對未來狀態的預期（Projection of Future Status）
根據第二階段對現狀的理解，能夠推論短時間的的未來狀態。若以近地警告的案例為例，在已知進場階段、附近有顯著地障且能見度不佳的狀態，不立即執行改正讓航機保持與地面的隔離，則可能就有發生立即危險，必須要立即按手冊執行改正。但若於高空巡航階段，判斷的結果較高機會為系統異常，則可能較不會有立即危險，這是根據心智模型所行成的預期。
目標、決策、行動與回饋
情境覺察的背景，是在具有明確目標及理想狀態的任務之中。經歷過前述三個歷程的情境理解後，組員根據其所建立出來的理解和對未來短時間的預期，來進行下一步的決策，並且在決策確定之後採取行動。
很重要的是，採取行動後環境的要件會改變，各類訊息顯現的結果會變化。這些結果會形成回饋（Feedback），變成下一個情境覺察歷程的輸入項目。若實行行動的結果符合預期，則可能會進一步確認情境覺察的結果，加深對於當下判斷的真確性的信心。但若結果不符合預期，此時就可能使得個人質疑前一次情境覺察的理解結果，需要花更多心思再一次判斷情境的問題和意義。也就是說，情境覺察其實是一個反覆確認的歷程。
影響情境覺察的人為因素
就算在同一目標和同一個情境之中，不同人可能會產生不同的情境理解，以至於採取不同的行動。例如，大家可能都有將電腦連接投影機，結果投影不出來的經驗。此時每個人都面對相同問題、相同的訊息，但往往對問題的判斷，及隨後所採取行動經常不同，導致不同人在解決同一個問題上有著不同的表現水準。就是有一些人解決這個問題答題的比較快，但就是有人花了半天還是無法判斷問題到底在哪，以及我們能不能解決這個問題。我們這裡將影響的因素，初步分為注意力及知識與經驗落差。
知識及經驗落差
不同人所擁有的知識和經驗，是生手和熟手在判斷問題最主要的差異。
舉例而言，一個個案在晤談的時候說他身體裡面有兩個不同人格，他們彼此會對彼此說話。這個時候，一個臨床心理師心中呈現的可能診斷的樣貌會有兩個：
- 聽到不存在的聲音，可能是幻聽的一種表現，會懷疑是思覺失調症
- 確實有兩個以上的人格存在，也會懷疑是解離性人格疾患
為了要確認是否是這兩個問題，臨床心理師可能會就這兩個診斷花相同的比例的時間，來詢問是否有出現相關的症狀。但較為熟手的臨床心理師，在聽到有兩個人格的症狀同時，心中呈現了可能診斷的同時，想起了一些背景知識：
- 思覺失調症是在身心科門診中常見的疾患，只要在精神科急性病房待過，應該都曾經看過。台灣的盛行率約為千分之四至百分之一。
- 解離性人格疾患在台灣其實十分少見，1920至1970年代有較多的案例報告，但隨後案例數越來越少。沒有較為可靠的盛行率統計資料。
因為擁有經驗和知識，熟手可能會選擇優先從思覺失調症的症狀開始問起。充分的經驗和知識能提升情境覺察的能力，也是我們選擇對人為因素進行介入、為什麼選擇以訓練和案例分享作為主要方式的原因。但當個人經驗強烈到忽視其他知覺線索，產生社會心理學所提到的過度自信效果（Overconfidence Effect），反而會造成覺察判斷的失效。
注意力歷程：知覺、認知至自動化
在前面章節，我們也有討論注意力的訊息處理、記憶及自動化等思考歷程。這些注意力歷程也有可能影響到情境覺察的表現。例如：
- 當整個注意力負荷量過大，需要專注在多個項目時，情境察覺的表現就會降低。像是戰機的駕駛，可能需要同時將注意力關心在外部敵機的相對位置，又要關心自身航機異常處置，情境覺察的表現可能就會降低。
- 若情境覺察要求對工作記憶形成較高的負荷，較難達成對第三層情境覺察中對未來狀態的預期。以電腦連接投影機結果投影不出來當作例子，若這個投影系統是透過多層的裝置層層架接、可以動的選項按鈕有非常多種，那基於同時需要考慮多個變項的結果，工作記憶的限制會導致較難預期最後產出。
心智模型(Mental Model)
跟情境覺察相關的類似概念，還有一個是心智模型（Mental Model）。這個心智模型的定義大致如下：
心智模型是一個機制，讓人能夠描述系統的目的、形式，解釋系統功能和觀察系統狀態，並且形成未來的預測。A mechanisms whereby humans are able to generate descriptions of system purpose and form, explanations of system functioning and observed system states, and predictions of future states.（Rouse & Morris, 1985）
也因此，這個可以這麼說：
心智模型可視為是一個特定系統的基模，是一組（緩慢改變的）記憶結構。A mental model can be viewed as a schema for a system. The systems can be seen to exist as set (although slowly evolving) memory structures.
也因此，其實心智模型就是事物運作的內在知識，傳統的心理學會以基模（Schema）或表徵（Representaitve）來描述。以航空情境為例的話：
- Airbus的液壓油有綠系、藍系和黃系三種不同系統的液壓油。
- 在待命航線（Holding Pattern）中，不同的高度會有不同的速度。在14000ft以下，若CHART上沒有其他規定，應該按照PANS-OPS的規定，為230kts。在美國，若為6000ft以下，則需要降速至200kts。
這些都是於運行所需要知道的運作知識，稱之為心智模型。與情境模型（Situational Model）相較，情境模型是根據情境所形成的認識，在這裡與前述的情境覺察（Situational Awareness）是同義詞。他們是奠基於心智模型上，根據當時情境的狀況所形成的認識。
實際案例：日本租車自駕事件
這是關於浣熊自己的案例。我們先介紹這個故事，再嘗試著以心智模型和情境覺察的理論，說明問題的判斷到底是如何進行。
一段日本自助旅行左駕的經驗
應該有很多朋友都有過在日本自助開車旅行的經驗。到了日本不像台灣，除了對交通法規一定要嚴格遵守外，最需要注意的事情是左駕。車子是在車道的左側行駛，向左轉是小轉彎，向右是大轉彎。
那是一次與朋友在日本自駕旅遊的經驗。當時已經接近晚上七點，我們抵達北海道預計要住宿的小鎮。七點的天色已然昏暗，長時間開車沒有多做停留，肚子餓卻又擔心過了晚餐時間，找不到營業的店家。雖然可以先找個停車場進去停車，好好吃完晚餐後再前往旅館休息，但這樣又多了一筆不必要的停車費開銷。考量盡可能節約支出，決定再忍耐一下，先開著車路過可帶走上車的晚餐外帶，之後再去旅館享用。
在開車尋找晚餐的途中，經過一個上橋處，只有單線道。繼續向前開的過程中，突然感覺到右後方有一個道路和自己接上，而中間原本是單線實線的車道分隔線，變成了虛線道。持有駕照這麼多年了，開高速公路的經驗來說，右後方是同向上橋而接上的閘道，且中間是虛線，這表示之後若要下閘道，應該是要車靠右側，然後變慢準備下閘道。路看起來還有點小遠，故我將車子向右靠，進入右線道準備下橋。
車子繼續往前開了十五秒左右，在我左側的車道分隔線變成了實線，中間出現了一個分隔島。這個分隔島的出現讓我感到困惑。因為一般來說，很少同向的中間會有一個分隔島吧？同方向的車道中間如果有了分隔島，也應該是說兩條路將要往不同地方去才對。但這個時候，我沒有看到周圍有任何的告示牌，指引兩條車道前往的方向。這個時候反而擔心起走錯路來，選左邊、選右邊都可能走向錯誤的方向而找不到晚餐，最後變成走錯路。所以我就停在了分隔島前。
這個時候，後方的車注意到了我的異常，他在後方按著喇叭提示。畢竟一個外國人在異地駕車，我將那個喇叭的提示解讀為推促，這讓我更為心急。在左側的旅伴沒有弄清楚我的困惑，只是發現我停在馬路上不動，催促著我向前行。這一催促，我決定按著我最習慣的方式開：我選擇了右邊的路開進去。
這條路向前開了十秒鐘之後，和左側的道路又合併。在那一刻，我突然間理解我剛剛進入逆向車道，因為我看到紅綠燈在我的左側，整個方向是不正確的。我馬上就向左切入左側的車道，然後謝天謝地，這是沒有太多人的北海道鄉下，不至於對他人造成困擾。唯一被嚇壞的應該只有我後面按喇叭的那台車—怎麼我一提醒他，他就逆向了呢？
實際案例分析
右駕心智模型因疲倦而自動化
心智模型（Mental Model）是改變緩慢的記憶基模。對於長時間習慣台灣右駕的人來說，右駕以及適合右駕的道路設計，就是運作中的心智模型。或許當時的我已經知道左駕要注意的各個項目，但當天色昏暗、肚子餓以及有點心急的時候，認知資源較不充分，本來較為費力的訊息處理歷程，就在不經意的狀況下被原先已經很熟悉的自動化歷程取代。在這個時候，右駕的心智模型就是我當時的工作記憶中的模式。
也因此，前半段工作中的心智模型像是這樣：
- Level 1：知覺到右側多了一條路，右後方有一個馬路接上。
- Level 2：根據自動化的右駕心智模型，我知道右邊進來的這條路，是跟我同方向。
- Level 3：如果我接下來要下閘道，則我應該要靠右道，並且從右前方出去。
衝突線索的理解
此時最重要的情境覺察，是發現了道路中間有分隔島。會發現這個異常，是因為這裡有了一個不符合我當下心智模型運作的邏輯：同一個方向的道路中間有分隔島，而沒有道路方向的指引標示，這樣我不知道要去哪裡？
此時工作中的心智模型比較像是這樣：
- Level 1：出現了分隔島。對於分岔道路，沒有關於道路要往哪裡的標示。
- Level 2：分隔島不符合目前「判斷為同向」的心智模型。無法綜整為可理解的狀態。
- Level 3：（???）花生什麼事（黑人問號）
把車停在路中間，就是一個明顯Level 2情境覺察失效的證明。發生了不符合預期的情境線索，需要花時間理解當時的情境狀態。後方的車子按喇叭示警，在感受到壓力的狀況下，最後選擇從右邊的道路穿出。這顯示了自動化歷程實際上佔了相當支配的角色。
產生符合左駕的工作中的心智模型，並且需要立即改正
最後，在兩條道路連在一起的位置，出現了以下的心智模型：
- Level 1：出現十字路口，我的車在道路的右邊，紅綠燈在左側。
- Level 2：在左駕的環境裡，十字路口停等時，我應該在道路的左側。
- Level 3：我現在正在逆向，需要立即改正。
至此，我們看到一個錯誤從發生、問題評估到改正的歷程。
結論
- 航空產業很常說的情境覺察（SA），指的是執行任務中與環境互動的歷程：（一）知覺到環境中的各類訊息（二）根據訊息執行對情境的整體理解（三）根據理解對未來狀態的預期。情境覺察來自於有具體的目標，並根據覺察的結果來進行決策，實施行動之後產生結果，並根據這個結果來驗證情境覺察的正確性。
- 在同一個情境，不同的個人可能有不同的情境覺察，導因於不同的人為因素，例如注意力、知覺、工作記憶、短期及長期記憶等等。
- 相較於情境覺察，心智模型（Mental Model）指的是一組改變緩慢的記憶結構。因此，心智模型指的是運作中的知識。航空業所提共享的心智模型（Shared Mental Model）指的是同一組人具備相同的運作知識，此時兩個人有共同的思考內容。
