安全文化的提升工作
安全管理系統中，透過安全促進（Safety Promotion）來提升安全是其中一個面向。
有些公司進入第一天，就會發給「安全第一」的小卡，讓同仁放在員工證的背面提醒自己；在公司建築物內可見的精神標語，第一個就是安全；會在進公司的很短時間內安排安全管理系統的相關訓練。
這些，都是安全促進的其中一些工作。
透過不同溝通的媒介來強調安全，一直是管理方案最容易做到的事情。以文化建構的觀點來看，使用標語口號，確實有助於形成安全文化的內涵。Hofstede（1986）提到文化建構的四種不同層級，包括Symbols（顏色、企業形象⋯）、Heros（創辦人的故事、對安全很有貢獻的人⋯）、Rituals（儀式性活動，例如家庭日、安全日、組織創立的日子⋯）及Values（環境教導的價值，包括安全、準時、環保等等⋯）；由此可知，安全文化的建構，透過組織教導價值的方式（例如Safety First的小卡、貼在報到處的海報、售票處後的精神標語等等），搭配上安全日、安全活動、以及某些對公司安全有貢獻的人，我們在其中建構出組織中安全文化的可見外觀。
但，這些工作有沒有用？
安全文化就是「容易講」但「很難做」
要先說明的是，完全沒有說文宣不重要。
實際上，安全工作是「有講不一定有效」，但「沒講一定沒效」。安全文化和精神，最後是內化在工作者的行動之中才會被觀察到。
什麼時候會被觀察到呢？有與安全相競爭的價值，例如：營運壓力。
安全文化，是在營運價值跟安全價值互相衝突才能看見
Zohar (2010)
安全氛圍認知應該關注安全政策、程序和實務之間關係的本質，並考慮到與安全相關的規則和程序往往與其他領域的規則和程序相互競爭（例如：安全與生產力或效率之間的競爭）。Safety climate perceptions should thus focus on the nature of relationships between safety policies, procedures, and practices, taking into account that oftentimes rules and procedures associated with safety compete with those associated with other domains (e.g. safety vs. productivity or efficiency. )
作業單位的本質，營運或生產，才是作業單位存在的原始目標。營運的壓力很有可能會讓安全的政策、程序和價值被放在後面。
幾乎所有人都會有航機延誤的經驗吧？不知道什麼時候能出發，旅客在候機室等待，可能會錯過回家的末班電車、會錯過重要的會議⋯無論對乘客和修護、登機門運務的同仁來說，都是心理上的負擔。
就是這樣的壓力，飛機還沒修好、候機室內有幾百位乘客等著搭機、晚班、機場有宵禁、機師有執勤的時間上限⋯如果今天真的飛不了，我們有沒有勇氣按著本來的程序做，然後就是讓公司賠錢，但下班後沒有任何後悔？或是無法符合程序的要求，平安落地後才暗暗想著僥倖僥倖？
安全政策、程序和實際作為，就是在有其他競爭價值的時候給需要被落實的東西。是在這種時候才能顯現出來安全文化中強調的那個價值。
第一線管理人員在安全與營運的價值選擇，即是安全文化
Zohar (2010)
Zohar和Luria（2004年）證明了在必須在安全與完成任務之間做出選擇的情況下，監督決策能夠預測員工對安全氛圍的認知。……安全氛圍認知應該被視為「程序作為模式」，而不是孤立地看待個別的安全實務或程序。
Zohar and Luria (2004) demonstrated that supervisory decisions in situations where they had to choose between safety and accomplishing the mission were predictive of employee perceptions of safety climate. … safety climate perceptions should be view as “procedure-as-pattern” rather than to individual safety practices or procedures viewed in isolation.
當面對與營運壓力和安全考量相衝突的時候，第一線管理人員如何最後做出決定？
這個決定是不是就表示了公司的立場，以及部屬同仁如何觀察公司的安全文化？
對一線員工來說，員工往往不見得有這樣的權責做出這種決定。如果做一個決定就可能讓飛機停留在外站一整晚，幾百個客人的住宿補償可能就幾十萬，幾乎不可能是由一個員工做決定，而是第一線的管理職，或是負責調度的人來進行決策。
主管進行的決策結果，往往就影響了員工如何知覺公司看待安全的態度。
主管倘若不在意，幾乎不可能期待員工對安全能夠有什麼堅持。在這個意義而言，安全文化的推動與安全管理系統的推動是一致的：高階主管對於安全的重視程度，決定了整間公司在安全業務上推動的成效。
從普悠瑪列車出軌事故的通話紀錄觀察安全文化
我們嘗試著找一個案例來說明安全文化的特徵。2018年10月，普悠瑪6432次列車因超速，於新馬車站內發生嚴重的列車出軌事故。事故車輛與調度員之間對話的抄件已成公開的紀錄，在其中，我們有機會去評估：對一個組織來說，碰到安全事件時，究竟如何去做選擇？
大溪—龜山：調度員稱後方還有6234次
司機員：6432你好。
調度員：請問你有沒有在移動啊？
司機員：有在移動，但是他現在是在滑行，沒有動力。速度49，可是是在滑行。
調度員：沒有動力喔？
司機員：沒有動力。
調度員：哇～沒有動力，那你至少溜到龜山站內啊。看能不能啊。溜到龜山站內。
司機員：溜到龜山站內。
調度員：你後面6234跟著吶。
司機員：好。事件發生的半小時前，列車在北迴的路線段遇到動力失效問題，列車時好時壞。在這裡，「溜」進龜山站可能只是要求其暫且至下一個站進行待避（但實際上沒有，因為過了龜山後繼續前往宜蘭）；但調度員選擇向司機員告知「後方接著6234次太魯閣號列車」，卻可以顯見正常營運上的考量。對軌道來說，損壞的車輛佔用軌道，將會嚴重影響到區域路線的營運調度；又或者是6432次列車的機務因素，可能造成後方6234次列車大幅度的誤點。無論如何，一但讓失去動力的列車停在這裡，對調度員而言，都會造成非常強烈的營運壓力。
正常狀況的時候，安全當然是沒問題，因為營運不會被犧牲；但當碰到異常時，營運壓力與安全營運，兩者如何選擇，才是真正考驗組織的時刻。大概大部分的人都可以看得出來：在這個案例中，營運的壓力優於安全上的考量，調度員不斷督促司機員盡可能的再往前推進度。
宜蘭站：在列車動力異常的狀況下，誰決定開車？
（車況：宜蘭停車。）
調度員：很慢就會熄掉就對了？好，好，那我暸解了。那就是你這樣滑行滑行他就會好了，好了就會再來就對了。
司機員：再來，對對對。
調度員：那你剛剛過中性區間的時候有沒有手動復位？
司機員：就是手動切。
調度員：手動切還是一樣嗎？
司機員：還是一樣。
調度員：礁溪過來還是一樣嗎？一樣有這個現象是不是？
司機員：對，還是一樣這種情形。時有時無。
調度員：時有時無要多久時間？
宜蘭值班站長：6432可以開車嗎？
調度員：你跟他說可以開車，我先把電話掛掉。到了宜蘭站，已知列車動力並不可靠的狀況，是誰做了最終的放行決定？在這裡，看起來是考量了營運上的壓力，最後調度員直接指示司機員放行。這個決定基本上就是讓壞掉的火車繼續運作了。我想多數的司機員應該都會對這個決定感到不滿。對旁觀者來說，這其實就是告訴大家，營運才是我們最主要的價值，安全不是。
這案例裡幾乎可以明確知道：安全文化單獨問大概都沒有什麼問題，但往往真正的考驗，都是出現在那些與營運壓力相衝突、結果最後負責的主管下了一個決定，然後事後為著那個僥倖感到不舒服的故事。
而無論是航空或是鐵道的哪個作業單位，幾乎都有著這樣的日常故事。
只差在：我們是不是每次都能做出那個好決定，驕傲的說出”We are Safety First”？
讓我們的安全行為與我們的精神一致。
安全文化的測量
對組織的安全文化進行評估，大概有幾個因素：
安全事件發生的背景因素
理論上，安全文化是事件發生的背景因素。
因此，若文化對這個前驅因子有較多了解，我們就有更多機會能夠減少安全事件的發生。
了解安全文化改善的方向
安全文化評估也可以作為一種常態性的安全保證評估，確保目前組織的整體安全氛圍是在一個可接受的狀態。若有變化，也可以立即確認並做適當的調整。
安全文化的內涵：一個基於SM ICG的範例結構
但到底什麼是安全文化？
心理學取向的觀點，都需要確認這個構念（construct）要測量的概念是什麼。
目前有許多根據不同產業（如製造業、航空業⋯）和不同安全文化發展階段之理論（如被動期、成熟期⋯）建構出來的安全文化問卷可以參考。但在這裡選用SM ICG所製作的 Industry Safety Culture Evaluation Tool and Guidance 當作安全文化測量內涵的介紹。
這邊只是舉一些範例，實際上還是要回到SM ICG的指導手冊去仔細檢視。
安全文化內涵1：安全承諾
安全承諾反應組織的各階層，從基層一線同仁到高階主管，對安全議題均抱持正向態度，且認可其重要性。安全管理系統建置初期就要求高階主管要簽署公司的安全政策，並且在手冊中提及各階層主管至一線同仁所應負擔的安全職責。
但如我們所提，每一間公司只要有推行安全管理系統，就一定會在手冊文件中找到執行的規範，但不同的兩間公司，彼此對於安全的態度卻可能天差地遠。因此，在做評估的時候，可以就目前系統執行的狀況去做執行成效的舉例，但評分務必對焦在知覺態度上。
到底同仁覺得他所屬的這間公司，高階主管、主管及其他同仁，到底重視不重視安全？
這是我們測量的目標。
| 安全管理系統的制度 | 態度與知覺 |
| 由高階主管簽署的安全政策 | 高階主管是否重視安全？ |
| 高階主管、主管的安全職責 | 高階主管、主管，是否有負擔其應負擔的安全職責？ |
| 每位同仁的安全職責 | 同仁是否負擔其應負擔的安全職責？ |
一些可能的問題如下：
| 你會怎麼形容你的部屬對安全的態度？能不能給我們幾個例子？ | 你會怎麼形容你的同事對安全的態度？能不能給我們幾個例子？ |
| 你怎麼展現你對安全的承諾？作為主管，會採取什麼行動來確保各項作業的安全？ | 主管會用什麼方式去呈現他對安全的承諾？怎麼做對安全的保證？ |
安全文化內涵2：公正文化
公正文化反應的是安全行為被鼓勵，並且不鼓勵不安全行為的態度。
在安全管理系統中，系統通常會在政策的章節提到公正文化，並且在安全報告或安全事件調查的作業文件中，找到安全文化決策工具來執行公正文化。
但到底公司的公正文化有沒有被同仁所信任？這個是一個很重要的安全文化測量。
有些同仁對於發生安全事件之後所遭受到的懲處常常很有意見，最後一傳十傳百的變成江湖看法，認為公司在對同仁的處理上有所偏頗。這可能顯示我們實際上執行安全事件調查及懲處的過程中，沒有得到公司和同仁相互同意。
| 安全管理系統的制度 | 態度與知覺 |
| 公正文化決策協助工具 | 發生不安全事件的時候，調查的重點是針對事情或是人？ |
一些可能的問題如下：
| 對管理職而言，不安全行為是如何被處置？ | 對同仁而言，意外事件後，不安全行為是如何被處理的？ |
| 對管理職而言，事件調查的組織因素是否有被重視？ | 事件調查時，有沒有什麼組織因素被納入考慮？ |
安全文化內涵3：資訊傳遞
資訊傳遞反應的是，安全資訊是否都有傳遞給正確需要的人。
資訊傳遞是雙向的。
上對下的資訊傳遞，包含〈航空器飛航作業管理規則〉中第十條要求航空公司應建立飛航安全文件系統；而在安全管理系統的安全促進章節，會提到公司會透過不同的方式向同仁傳遞必要的訊息，包括作業手冊、作業辦法、安全通告、或是其他不同的資訊傳遞作業。
下對上的資訊傳遞，安全管理系統通常會建置安全報告程序，讓同仁透過安全報告來讓主管知道問題。另外也有其他非屬安全管理系統管制內的溝通管道。
資訊傳遞重要嗎？我記得我到某間較大的組織工作時，當時的上班心得有兩個：第一個是「謠言都是真的」，另外一個是「公司的事情都是看新聞才知道」。資訊傳遞的功能在讓管理職與一線同仁能夠達成相互理解，制度當然是有，但到底大家覺得這個方案運行的如何，又形成怎麼樣的態度與知覺？這個構念可以有效的幫助回應這些問題。
| 安全管理系統的制度 | 態度與知覺 |
| 安全報告 | 同仁是否願意在發現異常事件的時候，填寫安全報告，向管理職反映相關事情？ |
| 安全促進 | 關於公司重要的安全資訊，是否都有正確傳遞到需要知道訊息的人的手上？ |
一些可能的問題如下：
| 對管理職而言，安全資訊是如何傳遞給一線同仁的？這些傳遞的訊息有沒有效？ | 對同仁而言，管理職分享的安全相關訊息有沒有效？ |
| 同仁在做安全報告時，仍偏好匿名嗎？ | 同仁們對安全報告提報是否有信心？或是偏好以匿名的方式提交相關資訊？ |
安全文化內涵4：風險意識覺察
風險意識覺察，指的是同仁是否對風險保持高度警覺。
這是安全管理系統的傳統範疇，在風險管理的功能中，持續透過不同管道做危害辨識、評估風險，並且執行風險緩解措施。
對同仁來說，風險意識覺察是對環境警醒，並保持高度情境覺察的態度。研究時，可以透過安全報告提交的狀況當作客觀事實的佐證資料，但同仁知覺到自己及其他線上同仁，運作的態度是否仍十分謹慎、保持高度覺察並遇到問題時提報，是這個題目關心的焦點。
| 安全管理系統的制度 | 態度與知覺 |
| 安全報告 | 同仁們對安全報告提報的態度如何？ |
| 危害辨識 | 公司對相關危害辨識及風險管控的處理方式如何？ |
一些可能的問題如下：
| 我們如何察覺到新的安全風險？ | 同仁在日常作業中，如何察覺到這些安全風險？ |
| 公司的安全表現，有持續進步的空間嗎？ | 同仁希望在安全領域中還可以怎麼進步？ |
安全文化內涵5：適應性
適應性，指的是公司願意從過往的錯誤中學習。
我們在運作的過程中多少都會發生錯誤，但是否認真面對每一個錯誤、妥善的改善，每間公司處理的方式就非常的不同。
| 安全管理系統的制度 | 態度與知覺 |
| 安全報告 | 安全報告提報的項目，是否都有被正視及處理？重複發生的項目是否都有減少？ |
| 品質控制 | 檢查發現的品質異常事件，是否都有被改善？ |
一些可能的問題如下：
| 對管理職而言，有沒有那種已經被辨識出來難以執行的相關規範？ | 有沒有那種同仁需要偏離程序才能完成的任務項目？ |
| 我們怎麼知道風險管控及改善措施有效？ | 同仁知道公司對於相關風險改善措施執行有效的項目嗎？ |
安全文化內涵6：行為層次
行為層次指的是組織維持且持續進步。持續進步就是安全管理系統建置的使命，也是評估整個安全管理系統運作的有效性證明。
對同仁來說，他是否有感覺到公司對安全有持續追求，是這個題目測量的焦點。
安全文化的測量工具
安全文化測量方法1：訪談及評估
前面所介紹的SM ICG，是一個訪談工具。這個工具提供分別對於主管及部屬的不同問題，並且就主管及同仁的回覆建立了低-中-高的評分標準，可以就受訪者的回應，根據評分的標準，評估目前安全文化發展的狀況。
SM ICG就安排訪談執行安全文化評估時，有一些建議注意的事項：
- 要執行之前，要對高階主管做執行前說明。主要是讓高階主管清楚為何要執行這件事情，並且對其發生的歷程和結果產生預期。如前所述，通常安全文化問卷的執行為年度例行性的，但有時也會因為組織遇到到較大規模變化而安排實施。
- 以匿名方式保護資料來源。在訪談的執行中，主管通常會擔心同仁說了什麼話，甚至可能會來詢問執行的進度、以及到底訪談了誰。有時因爲組織的規模差異，主管仍會有機會知道到底是誰受訪，但最後資料呈現的階段，一定要去可識別個資，避免對公司的安全文化反而造成負向影響。
- 正式訪談前，要和受訪者大概說明一下訪談的架構，包含本次訪談的目的、時間、進行的方式，以及提及資料的匿名保護方式。
- 要尋找適當的時間，向高階主管報告最終安全文化評估的結果。
由於訪談所收的是質性資料，在於自己使用質性資料操作安全文化問卷，仍有一些提醒：
- 收訪質性資料，在意的是資料是否已達窮盡。也就是說，我再多訪一個人，下一個人會不會告訴，我對於現在所掌握的資料有更多的理解？如果再多訪一個人，對於所得的結果已經沒有再增加什麼訊息，那就表示資料已達窮盡，可以考慮不再收資料。
- 正因為質性資料在意的是資料是否已經窮盡、不會取得更多意義，因此相較於使用量表作為調查工具，他所具備的代表性意義肯定不及量性資料。質性資料重點在呈現意義與內涵，而不是糾結在單一受訪者的意見是否能夠代表整個公司；但就算如此，也不要過分的擴大解釋到沒有收的樣本群裡面。例如，訪談受訪者裡沒有任何一位空服，但結果卻對空服的安全文化做解釋，這樣就不太適合。SM ICG的建議是找五位主管與五位同仁，透過收取的人數均等，讓主管與同仁的觀點能夠平衡，但這就是一個考慮的建議。
- SM ICG建議，尋找的受訪者盡量不要是與訪談的人平常就有業務上交流的同仁。這個目的是在盡可能保持訪談的獨立性，避免收資料的歷程受到太多訪談人的影響。但我們還要再加上一個建議：盡可能找比較能表達意見的人。質性資料的基礎是語言，若受訪者太過不善表達，這個訪談可能無法增加太多有意義的訊息。
安全文化測量方法2：編制量表
使用訪談最主要的缺點大概是兩個：所收樣本很可能不具代表性，以及過於耗時。一個SM ICG完整執行，一個受訪者可能就要一個半小時。因此，在已經具備SM ICG有範例的質性問題之下，將其改編成量表形式，能夠有助於我們了解整體公司安全文化執行的狀況，並且定期監測。
以下是使用量表時可以特別注意的地方：
- 代表性問題是非常重要的。有很多安全文化問卷，花了非常多時間和精神做，最後會在某個族群上因為回覆的不夠理想，代表性不足，導致最後無法解釋。航空公司中，這個問題常常會出現在幾個族群比較少、且可能到處移動的群體，例如駕艙組員，以及人數少但跟著組員一起去外站簽放的機務工程師等。遇到這類問題，當然是盡可能去增加人數，但如果人數仍然不足，可以考慮盡可能讓所收的受試者分配樣態符合母群的子分類（例如：性別比例、職級比例盡可能接近母群的比例），以增加能夠代表母群的說服力。
- 建構題目要多次確認測量構念。做量表最常碰到的是回答了題目，但結果沒有辦法確定那個題目到底能夠反映了怎麼樣的事實，導致最後無法解釋。我們希望安全文化問卷測量到的是對安全的「態度」，而不是客觀事實，設計題目的時候要盡可能對焦正確，並且在使用內部一致信信度評估級因素分析等統計工具時斟酌調整。
改善的標的
當做完安全文化問卷之後，重點是要改善。以下是幾個需要注意的項目：
- 某幾個族群反映出來的安全文化評分較低。這個時候比較好的方式，是實際接觸那個族群，並且釐清。
- 某幾個構念表現偏弱。此時，就會當作是公司內的風險辨識環節，來思考可以提出怎麼樣的風險緩減措施。個人的一些經驗中，評分比較低的項目是公正文化和資訊傳遞，特別是在較大的航空公司中。當發生安全事件，公正文化，組織內的一線同仁也常常無法得知最即時且正確的安全相關訊息，導致線上作業會有很多不太正確的謠言。如何在發生安全事件後，第一時間讓組員清楚，是很重要的議題。
延伸閱讀
- Zohar D. (2010). Thirty Yeats of safety climate research: reflections and future directions. Accident Analysis and Prevention, 42, 1517-1522.
- 聯合報，關於普悠瑪出軌翻覆意外相關紀錄。
